宿泊型産後ケア事前予約申し込みフォーム

本ページは、順天堂大学浦安病院にて宿泊型産後ケアをご利用いただくための事前予約ページです。
ご利用を希望する方は、下記フォームに入力のうえ申し込み手続きを行ってください。

※　他施設（順天堂大学浦安病院以外の施設）での産後ケアをご希望の場合、こちらのページでは申し込み出来ません。
　　浦安市役所ホームページの産後ケアページに移動のうえ手続き方法を確認してください。

>> 浦安市役所ページはこちら

1.入力画面

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完了

申込者情報（すべての項目をご入力ください。）

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生年月日: 年月日

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（確認用）

里帰りですか？: はいいいえ
　※「はい」の場合は以下の4問全てご入力ください

里帰りの住所: 浦安市

里帰り先の産婦の親の氏名 (父母どちらか)

産婦の親の生年月日: 年月日

当院の受診歴: 有無

有の場合：　診察券No

ご出産（予定）日: 入力欄にポインターを合わせるとカレンダーが表示されます

ご出産（予定）施設名

ご利用希望日

入力欄にポインターを合わせるとカレンダーが表示されます

から

まで

ご利用期間・料金について

利用期間	食事 ※1	利用者負担金 ※2
原則7日以内	1日3食（初日と最終日2食）	1泊2日：6,000円（住民税非課税世帯 3,000円） 1日追加につき3,000円（住民税非課税世帯 1,500円）

※1　食事をキャンセルされても利用料金は変わりません。
※2　生活保護世帯の負担金は免除。多胎の場合は別途加算があります。

【利用期間選択例】
4月1日に出産した場合（出産日は0日となります）
[経腟分娩]
・初産婦　産後5日目（4月6日）退院
　　　　　4月7日～産後ケア入所
・経産婦　産後4日目（4月5日）退院
　　　　　4月6日～産後ケア入所
[帝王切開]
・産後7日目（4月8日）退院
　4月9日～産後ケア入所

当院の宿泊型産後ケアを どのように知りましたか？: 病院ホームページ
病院内の掲示（ポスター等）
浦安市ホームページ
広報うらやす
その他

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